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    IABP课件_图文

    IABP课件_图文

    IABP的临床应用
    北京安贞医院 体外循环科

    邢家林

    安贞医院体外循环科
    1 体外循环3600例/2010年 2 IABP264例/2010年 3 ECMO与左心辅助25例 /2010年

    Anaesthesiology department
    ?

    Extracorporeal Circulation Department
    ? ? ?

    ? ?

    ?

    Clinical Anesthesia Pain Clinic Intensive care therapy Emergency Medicine

    ?

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    CPB ECLS/ECMO Mechanical Assisted Circulation (LVAS: IABP HeartMate ) ECC Thermotherapy

    胸降主动脉左锁骨 下动脉远端至膈肌 水平以上当病人 过于矮小时不低于 肾动脉水平以上

    1 增加冠脉血流 2 ?#26723;?#24515;脏后负荷

    IAB球囊的具体放置位置

    IABP历史
    ?

    1953年Kantrowitz 提出应用机械辅助心脏, 将动脉收缩时压力波的相位延迟到舒张期以增 加冠状动脉的血液

    Experimental Augmentation of Coronary Flow by Retardation of the Arterial Pressure Plus The Experimental Use of the Diaphragm as an Auxiliay Myocaridium
    ?

    1958年Bartwell等提出用主动脉内?#24202;?(Counterpulation) 的设想

    IABP历史
    ?

    ?

    1961年Jacoby在动物实验中证实了?#24202;?法对急性冠状血管阻塞的疗效,但技术方面 受很大限制且有严重溶血 1962年,Moulopoulous首次将IABP作 为一种机械辅助循环装置应用于人体

    1968年1977年

    1978年1987年
    ?

    1979年2月 第一例经皮穿刺插管
    大动脉血管并发症 9.3% 减少至2%-3%
    置管时间 30-45?#31181;?减少至 5?#31181;ӡ?br />
    1988年

    心室射血阶段
    心房收缩 心?#39029;?#30408;

    等容收缩

    等容舒张

    120 100 80 压力 (mm Hg) 60 40 10 0

    主A瓣开启

    主A瓣关闭

    动脉压力

    房室瓣膜 关闭

    房室瓣膜 开启

    心室压力

    R P Q S T

    心电图

    心房收缩

    心室收缩

    舒张期

    Approx. Time

    0

    0.1

    0.2

    0.3

    0.4

    0.5

    0.6

    0.7

    0.8

    动脉压力波形

    主动脉内球囊?#24202;?#21407;理
    球?#39029;?#27668;过程
    ?

    舒张期开始球?#39029;?#27668; 舒张压增高

    -----增加冠脉灌注

    主动脉内球囊?#24202;?#21407;理
    球囊放气过程
    ?

    在收缩期之前舒张期末 球囊放气使动脉舒张末 压和心脏自身收缩压?#26723;͡?br />
    -----?#26723;?#24515;脏后负荷 减轻心脏工作 ?#26723;?#24515;肌耗氧量 增加心脏输出心排量

    工作原理
    ?

    增加冠状动脉血流

    改善心肌氧供

    ?

    ?#26723;?#20027;动脉收缩压后负荷

    减少心脏做功

    安贞医院早年应用IABP

    安贞医院早年应用IABP

    适应征

    各种原因引起的药物无法缓解的左室功能衰竭

    心内科适应征
    ? ? ?

    急性心肌梗塞并发心源性休克血压难以维持
    不稳定型或变异性心绞痛?#20013;?4h 急诊行心导管检查及介入治疗心功能差血流动 力学不稳定 顽固性严重心律失常药物治疗无效 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭 桥

    ? ?

    心外科适应症
    ? ?

    围术期心梗血流动力学不稳定 预防应用高危OPCAB 急性心梗行急诊搭桥者EF30搭 桥者晚期风湿病及血液动力学不稳定手 术危险性大者

    冠脉外科适应征

    心外科适应征
    ? ? ? ?

    术后脱机困难 术后低心排 心脏移植围术期应用 人工心脏的过渡治疗

    其他心外科适应征

    应用指征
    ? ? ? ?

    CI2Lmin.m2
    MAP8.0 kPa(60 mmHg) 体循环阻力2100 dyne LAP2.7 kPa(20 mmHg)CVP15 cmH2O 尿量20 ml/h 末稍循环差四肢发凉

    ? ?

    绝对禁忌症
    ?

    ? ?

    主动脉夹层动脉瘤主动脉瘤窦瘤破裂 及主动脉大动脉病理改变或大动脉有损伤 者 严重主动脉瓣关闭不全 周围血管?#19981;?#25918;置气囊管有困难者

    相对禁忌症
    ? ?

    严重凝血机制?#20064;?#20840;身抗凝治疗者
    过度肥胖及腹股沟有瘢痕的病人必须使用鞘管插 入有经皮插入易导致感染者 心脏停搏室颤及终末期心肌病患者 心内畸形纠正不满意者 恶性肿瘤有远处转移者 不可逆脑损害

    ? ? ? ?

    IABP置管术与备鞘管

    备IABP鞘管术
    1

    穿刺前?#24613;?br />
    2

    穿刺点选择

    3

    穿刺过程

    ?

    穿刺?#35013;?#28040;毒钳镊子持 针器无菌巾无菌?#24202;?br />
    ?

    穿刺针及导丝 穿刺留置鞘管 无菌注射器 带延长管三通

    ?

    ?

    ?

    穿刺点选择
    ?

    穿刺成功的基础 减少外周血管并发症出现的关键

    ?

    ?

    在腹股?#31561;痛械?#20559;内侧可触及股动 脉搏动最强点
    肥胖或动脉?#19981;?#32773;难触及不可过于用力 将传导性搏动认为是股 动脉搏动 不能触及者依靠解?#35782;?#20301;髂前上棘与 耻骨结节连线?#24515;ڣ?#22402;直 向下2-3cm

    ?

    ?

    ?

    皮肤进针点腹股?#31561;痛?#19979;2-3cm 处多数在皮肤皱褶下 1cm腹股?#31561;痛?#30382;肤皱褶
    首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管 及皮下脂肪厚实者应偏上肥胖者进针 角度需加大

    ?

    ?

    消毒铺巾 利多卡因逐层麻醉 注射麻醉药前回吸防止注入血管

    ?

    ?

    穿刺针斜面向上 ? 利于导丝滑入血管
    ?

    穿刺针与皮肤呈30-45度角 ? 肥胖者?#21892;?#22823;甚至60度
    ?

    保证血管穿刺点在耻骨梳的骨性平台 上方 ? 穿刺点过高腹膜后出血灾难 ? 穿刺点过低股浅动脉 拔管后 止血困难
    ?

    ?

    缓慢送针?#37026;?#32418;血液喷出

    经针尾送入导丝 ? 导丝进入困难拔出导丝喷血良 好可能血管扭曲或斑块 ? 导丝进入困难拔出导丝喷血不 好调整穿刺针深度
    ?

    ?

    拔出穿刺针

    ?

    经导?#20811;?#20837;留置鞘管 拔出导丝连接带延长管三通 注入肝素盐水防?#39592;?#31649;内血栓形成 缝合固定

    ?

    ?

    ?

    需要注意的问题
    ?

    尽量不要在已穿刺血管上进行
    尽量避免多次穿刺否则容易引起局 部血肿动静脉畸形和感染 置入导丝原则必须要无阻力 进针角度应在30-45度之间

    ?

    ?

    ?

    穿刺困难
    ? ?

    ?
    ? ? ?

    避开冠脉造影一侧下肢 体位 穿刺?#35838;?动作轻柔轻捻导丝旋转缓慢 超滑导丝 避免导丝打折嵌顿

    IABP置管术
    IABP导管的选择 ? 身高162cm球囊30ml ? 身高162cm球囊40ml ? 身高182cm球囊50ml
    ? ?

    穿刺过程同前

    ?

    置入导丝后直接放 入扩张鞘管

    置入IABP包内鞘管 或直接插IABP球囊 管 ? 放置球囊导管前 测量好放置长度 ? 其顶端达锁骨下动 脉开口下方23cm 处(胸骨角水平)
    ?

    IABP的注意事项

    注意事项
    ?

    动脉判断 1.位置股静脉外侧 2.颜色氧合血 3.压力喷血+测压

    ?

    入对侧动脉 1.判断 ? 确定进入动脉 ? 搏动时桡动脉无搏动波形 ? 无法正常搏动 ? 处理 换对侧重新置管

    ?

    位置判断 ? 位于左锁骨下动脉开口远端1~2cm 处 ? 插入前比对 ? 胸片位于4~6后肋间

    ?

    时相调整 ? 全自动模式 ? 手动模式

    IABP激发信号的选择
    ?
    ?

    ?

    首选心电图模式 心电图受干扰时选压力模式 室颤时选用内激动模式复律后立即 改回心电图模式

    ?

    ?

    心电图 T波的降支充气, R波前放气 动脉压力波形 重搏波切迹点充气 舒张末压最低点放气

    正确充放气时相
    舒张期球?#20197;?#21387; 140 无辅助的收缩压 120 ? 冠脉灌注

    有辅助的收缩压

    mm Hg 100
    球囊开始充气 80 无辅助的舒张末压 60 有辅助的舒张末压 ? MVO2 需求

    时相错位 - 充气过早
    ?#24202;?#21387; ?#29615;床?收缩压 有?#24202;?收缩压

    球囊于主动脉瓣关闭前充气
    生理效应: ? 主动脉瓣有可能过早关闭 ? 增加左室壁压力或后负荷

    ? 增加心肌耗氧
    有?#24202;?舒张压末尾

    时相错位 - 充气过晚
    ?#29615;床?收缩压 ?#24202;?#21387; 有?#24202;?收缩压

    球囊于主动脉瓣关闭后 较晚充气

    生理效应:
    ? ? 舒张压增高不满意 冠脉灌注不足 V型切口

    有?#24202;?舒张压末尾

    时相错位 - 放气过早
    ?#24202;?#21387;
    有?#24202;?收缩压

    球囊于舒张期内过早放气

    生理效应: ? 舒张压增高不满意 ? 可能出现冠状动脉和颈动 脉血液逆流 ? 由于冠脉血液逆流可 引起心绞痛 ? 后负荷?#26723;?#25928;果不明显

    有?#24202;?舒张压末尾

    ?#29615;床?舒张压末尾

    时相错位 - 放气过晚
    ?#24202;?#21387; 无?#24202;?收缩压 有?#24202;?#25910;缩压 上升时间延长

    主动脉瓣开放后球囊才放气
    生理效应: ? 球囊阻挡左室排血增加 后负荷 ? 左心室射血阻力增加等 容收缩期延长增加心肌 耗氧

    外观 加宽

    有?#24202;?舒张末压

    5.球囊内压力波形
    正常波形

    球囊内压力波形

    1. 球囊破裂进血 2. 连接管路漏气

    球囊内压力波形

    ? ?

    导管打折 球囊膨胀受限
    ? 进入主动脉内夹层 ? 球囊太大

    影响?#24202;?#21387;的因素
    1. 病人的血液动力学情况 ? 心律 ? 心排出量 ? 平均动脉压 ? 全身血管阻力

    影响?#24202;?#21387;的因素
    2.主动脉内球囊导管原因 ? 球囊仍在鞘管内 ? 球囊没有打开 ? 球囊放置位置太高或太低 ? 球囊导管扭曲 ? 球囊破损 ? 氦气不够

    抗凝
    ACT 160s

    .抗感染
    ? ?

    无菌操作 ?#26893;?#25442;药

    护理
    ? ?

    ?
    ?

    床位抬高不要超过20度 定期冲洗 无菌操作 下肢血运观察

    安贞医院IABP应用情况
    IABP意外与并发症
    置管困难

    6% 5%

    4% 33%

    下肢血运不良或血栓 误穿股静脉 机器?#25910;?导丝嵌顿

    10%

    9% 7% 12%

    穿刺?#35838;?#20986;血 接头断裂漏气

    14%

    误入对侧股动脉

    合计81例

    球囊破裂

    并发症
    ?

    下肢缺血
    ? 表现足背动脉搏动皮温肤色多普勒 ? 处理
    ? ? ?

    积极检查减轻束缚 无鞘安置 撤除换对侧

    并发症
    ?

    出血
    ? 手术创面出血?#26723;?#25239;凝补充凝血因子 ? ?#26893;?#20986;血血肿缝合按压 ? 腹膜后血肿: 手术

    并发症
    ?

    胸主动脉损伤夹层动脉瘤
    ? lABP导管前端触及主动脉弓 ? lABP导管在主动脉内,导管前端触及血管璧而 使球?#19968;?#23548;管处于弯曲的状态下进行驱动 ? 在导丝留置下进行驱动'以及过快过猛地拔出导 丝

    并发症
    可能原因 ? 主动脉的钙化畸形夹层严重弯曲 ? IABP导管驱动中,导管产生扭曲 ? IABP导管留置中,患者体位变动

    并发症
    ?

    血小板减少症
    ? 机械性损伤 ? 异物引起的炎性反应 ? 肝素诱导的血小板减少

    并发症
    ?

    球囊破裂
    ? 动脉内斑块反复摩擦 ? 球囊打折受不均 表现气管内有血液漏气报警球囊内压波形 变化 处理更换

    下肢缺血
    ? ? ? ? ? ?

    0.9%27.5% 1.49% 长时间低血容量低血压状态 气囊导管或鞘管较粗 股动脉较细 气囊导管或鞘管周围血栓形成

    下肢缺血
    ?

    肢体疼痛
    肌肉痉挛 颜色苍白 变凉 足背动脉搏动消失

    ?

    ?

    ?

    下肢缺血
    ? ? ? ? ?

    年龄75岁 有外周血管疾病者下肢 糖尿病患者 女性患者 体表面积1.65m2

    下肢缺血
    ? ? ? ? ?

    选择合适的插管 适当抗凝 无鞘置管 提高警惕?#37026;腹?#23519; 及时处理

    IABP制度
    ?

    ?
    ? ?

    IABP登记制度 IABP交接班制度 IABP电子计算机收费操作方法 IABP安置病人及家属知情同意书

    Thank you
    谢 谢


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